各推薦商：

根據《安徽(hui)省(sheng)區域性股權市(shi)場(chang)科技創新(xin)專板業務管(guan)理辦(ban)法（試行）》規定(ding)，非(fei)(fei)高新(xin)技術企(qi)業（下稱“非(fei)(fei)高企(qi)”）在科創專板精選層、培育層掛牌須(xu)經科技創新(xin)咨詢委(wei)員(yuan)會進行科創專板定(ding)位(wei)認定(ding)。

現依(yi)據《安徽省區(qu)域性(xing)股權市場(chang)科技(ji)創新(xin)(xin)咨詢委員(yuan)會(hui)工作規程（試行）》，我(wo)們制定(ding)了《企(qi)業申(shen)請科技(ji)創新(xin)(xin)咨詢委員(yuan)會(hui)進行科創專(zhuan)板(ban)定(ding)位認定(ding)材料（格(ge)式(shi)模板(ban)）》。相關推薦商在申(shen)報(bao)非(fei)高企(qi)科創專(zhuan)板(ban)掛牌時(shi)，應(ying)參照格(ge)式(shi)模板(ban)要求的內容和(he)形式(shi)提交科創專(zhuan)板(ban)定(ding)位認定(ding)申(shen)請材料。

同時，根據(ju)今年各市科創專板掛牌實際情況，建(jian)議在(zai)(zai)申報(bao)非高(gao)企掛牌前，與所在(zai)(zai)市金融監管局協商一致(zhi)。

安徽(hui)省(sheng)科創板咨(zi)詢0551-65300518

 

附件：公司申(shen)請科(ke)(ke)技創新(xin)咨(zi)詢委員會進行科(ke)(ke)創板定(ding)位(wei)認(ren)定(ding)材料（格式模板）

 

安徽省(sheng)股權托管交(jiao)易中心

2019年11月7日

 

 

           公司(si)申(shen)請科技創新(xin)咨詢委員(yuan)會進行科創專(zhuan)板定位認定材料

（格式(shi)模板）

 

 

 

  LOGO

 

 

 

 

 

推薦機構：

承攬部門（券商填寫）：

項目負責(ze)人：

聯系(xi)方式(shi)：

日    期(qi)：

 

 

 

 

目錄(lu)

 

一、企業關于通過科技創新咨(zi)詢委(wei)員會(hui)進行科技創新專板定位(wei)認定的(de)申請(qing)

二、非(fei)高新技術企業申(shen)請科技創(chuang)新專板定(ding)位認定(ding)條件的(de)適(shi)用情(qing)況表

三、申請科(ke)技創新專板定位認定條件的適用情況專項(xiang)說明

四、企業基本信息表

五(wu)、主要(yao)財務(wu)信息表

六、專利及相關(guan)證書存續情況查詢表

七、主要產品介紹(shao)

八、核(he)心(xin)技術(shu)介(jie)紹(shao)

九(jiu)、核心(xin)技術(shu)人員介紹(shao)

十、失信被(bei)執行人調查(cha)情況表

*附件(jian)

一(yi)、  企業(ye)關(guan)于通過科技創新咨詢委員會(hui)進行科技創新專板定位認定的申(shen)請     

        （企(qi)業全稱）關于(yu)通過(guo)科技創新(xin)咨詢(xun)委(wei)員(yuan)會進行科技創新(xin)專板定(ding)位認(ren)定(ding)的申請

安徽省股(gu)權托管(guan)交易中心、科技(ji)創新咨詢委(wei)員(yuan)會：

本公司依法設(she)立(li)且存續期滿一(yi)年(nian)，在安徽省行(xing)政區域內注冊；股權清晰，有(you)符合(he)《中華人(ren)(ren)民共和(he)國公司法》規(gui)定的治理結構；主營業(ye)務明確(que)；最近一(yi)個會計(ji)年(nian)度的財務會計(ji)報告無虛假記載(zai)；沒有(you)處(chu)于持(chi)續狀態的重(zhong)大(da)違法行(xing)為(wei)，未(wei)被(bei)列為(wei)失信被(bei)執行(xing)人(ren)(ren)。

本(ben)公司是        市        縣/區(qu)的非(fei)高新(xin)(xin)技術企業，擬(ni)申請在省區(qu)域(yu)性股權市場科技創新(xin)(xin)專板       層(ceng)掛牌，公司主營業務(wu)為：          

                                                      。現(xian)申(shen)請科(ke)技創(chuang)新咨詢委員會進行科(ke)技創(chuang)新專板定(ding)位認(ren)定(ding)。

本公司及全體董事(shi)、監(jian)事(shi)、高級管理人(ren)員(yuan)和控(kong)股(gu)股(gu)東(dong)及實(shi)際(ji)控(kong)制人(ren)保證在向貴(gui)中(zhong)心、科技創新咨詢委(wei)員(yuan)會報送的以本企業(ye)署名(ming)的申請文件中(zhong)未(wei)有虛假記(ji)載、誤導性(xing)陳述(shu)及重(zhong)大遺漏，并對其(qi)真(zhen)實(shi)性(xing)、準確性(xing)和完整性(xing)承(cheng)擔個別和連帶法律責任。

 

                                        公司（蓋章）

                           20    ;年    月    日

 

 

二、非高新技(ji)術企(qi)業申請科技(ji)創新專板定(ding)位認(ren)定(ding)條件的(de)適用情(qing)況(kuang)表

適用條件			是/否	附(fu)件檢(jian)索
				附件  ：（注(zhu)：選擇哪一項(xiang)提供哪一項(xiang)的附件）
四、獲(huo)得由中(zhong)國軟(ruan)件行(xing)業協(xie)會受理、工(gong)業和信息化部核發(fa)的“軟(ruan)件產品”證(zheng)(zheng)書或“軟(ruan)件企業”證(zheng)(zheng)書
五(wu)、獲(huo)得省科技廳認(ren)定的“安徽(hui)省技術創(chuang)新重點(dian)企業”
六、獲得省(sheng)級以上“科(ke)技進步獎”
七、獲得(de)省(sheng)級以上(shang)“兩化(hua)融合示范企(qi)業(ye)”或(huo)“產學(xue)研(yan)合作(zuo)示范企(qi)業(ye)”或(huo)“工程技(ji)術研(yan)究中心”或(huo)“重(zhong)點實(shi)驗(yan)室”或(huo)“工程實(shi)驗(yan)室”或(huo)“企(qi)業(ye)技(ji)術中心”
八、獲得省級“專精特新企業”認定
九、企業主(zhu)導產品、技術獲得			企業主導產品、技術獲(huo)得      項      ;證書(shu),且滿足下列條件(jian)之一：	（備注：必須(xu)提供知(zhi)識產權證書的(de)復印件）
（1）國家(jia)發明專利(li)或集成電路布圖設計(ji)專有權、植物新(xin)品種等(deng)自主(zhu)知識產權一項（含）以(yi)上	（2）實用新型專利兩項(xiang)（含）以(yi)上	（3）軟件著(zhu)作權十項（含）以上
（一）獲得市(shi)級(ji)“科(ke)技進步獎(jiang)”或“高新技術產品(pin)”或“新產品(pin)”
（二）獲(huo)得市級“兩化融合示范(fan)企(qi)業”或“工程技術研究中心”
（三(san)）獲得市級經信局或發(fa)改(gai)委認(ren)定的“企業技術中(zhong)心”
（四）獲得(de)省市級軟件(jian)行業協會頒發的“軟件(jian)產品”證書、“軟件(jian)企業”證書
（五）企業獲得市級“專(zhuan)精(jing)特新(xin)企業”認定(ding)
（六(liu)）被列為省、市高新(xin)技術培育企業
（七）擁有(you)進入Ⅱ期臨(lin)床試驗新藥
（八）企業從(cong)事(shi)研發和相關技術創新活動的(de)科(ke)技人員占企業當年職工總數的(de)比例不低于10%
（九）研究開發費用總額占(zhan)同期銷售收入總額的比例符合如下要求之(zhi)一：	最近一年銷售收入小于5,000萬元(yuan)（含）的企業(ye)，比例不(bu)低(di)于5%
	最近(jin)一年(nian)銷售收入在5,000萬元(yuan)至2億元(yuan)（含）的企業(ye)，比(bi)例不(bu)低于4%
	最近一(yi)年銷售收入在2億元(yuan)以上的企(qi)業，比例不(bu)低于(yu)3%
（十(shi)）符合國家和全(quan)省戰略(lve)，掌握(wo)關鍵(jian)核心技(ji)術，科技(ji)創新(xin)能力突(tu)出，具有(you)穩(wen)定的商業模式，市場認可(ke)度(du)高，社會形象良(liang)好，具有(you)較強(qiang)成長性				注：選此項附件(jian)需(xu)提供(gong)詳細說明

三、申請(qing)科技創(chuang)新專板定(ding)位(wei)認定(ding)條件(jian)的適用情(qing)況專項說明

申請科技創新專板定位認定條件的(de)

適用情況專項說明

安(an)徽省股權(quan)托管(guan)交易中心、科技創新咨詢委員會：

本公(gong)司符(fu)合《非(fei)高新(xin)(xin)技術企業(ye)申請科(ke)技創(chuang)新(xin)(xin)專板定(ding)位認定(ding)條(tiao)件的適(shi)用情況(kuang)表(biao)》中第(di)    項，    （填寫條(tiao)件內容）                。

其(qi)具(ju)體情(qing)況如下：…………………………

………………………………………………

 

 

  推薦機構（蓋(gai)章）：                   公司

                                        年  月  日

 

                            

 

 

 

 

四、企業基(ji)本信息(xi)表(biao)

序號	一、基(ji)本(ben)信息		附件檢索
1	類型(xing)（發行/增資(zi)/掛牌(pai)）	科(ke)技創新專板(ban)（    層）掛牌	附件(jian)   ：（提供(gong)營業執(zhi)照復印件(jian)）
2	公司全稱
3	統一社會(hui)信(xin)用代(dai)碼
4	法定(ding)代表人(ren)
5	注冊(ce)資本（萬元）
6	成立日期(qi)
7	營業期(qi)限
8	經營范圍
9	注冊地址
10	股東構成
11	實際控制人(ren)

五、主要財務信息表

                                               單位：萬元(yuan)

財(cai)務指標	20   年12月31日	20  年   月  日(ri)（一期）	附(fu)件檢索(suo)
總資(zi)產			附件   ：（審(shen)計報告）
凈資產
總負債
未分(fen)配利潤(run)
實繳資本
研發投入
營業收入
營業(ye)利(li)潤
利(li)潤(run)總額
凈利潤(run)
營業稅金及附加
所得稅費用

六、專利及相關證書存續情況查詢表(biao)

序(xu)號(hao)	專利(li)/證書(shu)名稱	專利(li)/證書編號	專(zhuan)利(li)/證書(shu)類(lei)型(xing)	權利人	取得方式	是否存續	附件(jian)檢索
1							附件  ：（網(wang)站查(cha)詢截(jie)圖復印件）
2
…

七、主要產(chan)品介(jie)紹

……（附件   ：主要(yao)產品照(zhao)片）

八、核心技術介紹

（注：需要重點介(jie)紹企(qi)業主(zhu)要技術在(zai)其生產(chan)流程和主(zhu)要產(chan)品中的應用(yong)）

……

九、核心技術人(ren)員介紹(shao)

（注：需(xu)要介(jie)紹核心技術人員與企業的勞(lao)動用工(gong)。）

……（附件   ：核心技術人員相(xiang)關資(zi)質證書(shu)）

十、失(shi)信被(bei)執行(xing)人調(diao)查情(qing)況表(biao)

	名稱	是(shi)否(fou)為失(shi)信被(bei)執(zhi)行(xing)人	附(fu)件檢(jian)索
企(qi)業			附件(jian)  ：（網站查(cha)詢截圖復印件(jian)）
控股(gu)股(gu)東/實(shi)際控制(zhi)人
其(qi)他股東(dong)	……
	……
	……

 

 

（此(ci)頁(ye)無正(zheng)文，為《申請科技(ji)創新咨(zi)詢委員(yuan)會進行科創板定(ding)(ding)位認定(ding)(ding)材料》的簽(qian)字蓋章(zhang)頁(ye)）

              

 

 

申(shen)請(qing)企業（蓋(gai)章）：                    公司

                                         年  月  日(ri)

             推薦機構（蓋章(zhang)）：                   公司

                      ;                  年  月  日(ri)

 

附件：……

 ; ;    ……

 

材料制作要(yao)求

1、紙(zhi)質申請材料兩份(fen)（原件(jian)），原件(jian)掃描件(jian)（PDF格式(shi)）一份(fen)，電子版(ban)（WORD格式(shi)）一份(fen)；

2、文件以及(ji)附件按目錄順序整理，所(suo)有材料(liao)（包括附件）裝訂成冊(ce)，膠封；

3、材料(liao)模板(ban)落款處需蓋(gai)(gai)企業和推薦機構公章，材料(liao)及附件(jian)需要蓋(gai)(gai)企業騎縫章；

4、材料單(dan)獨提交(jiao)。